NHIỀU CA MỔ TƯỞNG LÀ ‘DỄ’ MÀ GÂY MÊ HỒI SỨC LẠI LUÔN ‘KHÓ’.

Bài viết này giúp các sinh viên y đa khoa hình dung người gây mê làm gì với một ca mổ nội soi hay gặp, và những khó khăn cũng rất hay gặp với người bác sĩ gây mê (nội dung bài cũng giúp cả ekip phẫu thuật cũng như thân nhân và bệnh nhân hình dung việc đảm bảo để an toàn cho ca mổ nó như thế nào…).

  • The simulation operating room

Gây mê khó là gì? 

Hầu hết mọi người không biết bác sĩ gây mê làm gì. Nhiều người tưởng tượng công việc của bác sĩ gây mê chỉ là cung cấp cho bệnh nhân một ít “khí” để giữ cho bệnh nhân ngủ, trong khi bác sĩ phẫu thuật (bác sĩ thực sự) chữa bệnh cho bệnh nhân. Tưởng tượng này đơn giản hóa quá mức và khá sai lầm trong thực tế !. 

Bác sĩ gây mê là người chịu trách nhiệm chăm sóc y tế, bảo đảm an toàn cho bạn cả trước, trong và sau khi phẫu thuật.  Hãy cùng xem xét những thách thức của một ca gây mê khó: phẫu thuật bụng khẩn cấp cho một bệnh nhân mắc bệnh tim.

Đơn cử ông Do là một người đàn ông 58 tuổi bị viêm túi mật cấp tính, cần phải cắt bỏ túi mật. Trong 24 giờ qua, ông Do bị sốt và đau cấp tính vùng hạ sườn phải. Bác sĩ phẫu thuật tổng quát của anh ấy khuyên nên phẫu thuật càng sớm càng tốt. Tiền sử bệnh lý của ông Do dương tính với bệnh béo phì (cao 1,8m, nặng 109 kg, BMI=32,5/ Béo phì độ 2), bệnh động mạch vành và tiền sử đau thắt ngực ổn định.

CÔNG TÁC TRƯỚC KHI PHẪU THUẬT: 

Bác sĩ gây mê A xem xét bệnh án và biết rằng ông Do đã từng bị đau ngực (đau thắt ngực) khi tập thể dục trong hai năm qua. Bác sĩ tim mạch đã thông tim cho ông cách đây một năm và phát hiện ra rằng ông Do bị hẹp động mạch vành. Các mạch máu bị hẹp của ông quá nhỏ để điều trị bằng stent mạch vành, và ông Do chỉ được điều trị bằng thuốc cho chứng đau thắt ngực của mình, dưới dạng thuốc isosorbide nitrat, diltiazem (thuốc chẹn kênh canxi) và viên nitroglycerin khi cần để giảm đau ngực. 

Ông Do đang uống một viên nitroglycerin khoảng một lần một tuần. Chế độ y tế này đã có hiệu quả trong việc tránh đau thắt ngực không ổn định và ngăn ngừa các cơn đau tim. Ông Do cũng dùng atorvastatin (Lipitor) để kiểm soát chứng tăng cholesterol máu của mình. 
Bác sĩ A nói chuyện với bác sĩ tim mạch và đặt hai câu hỏi: “Có cần xét nghiệm chẩn đoán nào khác trước khi phẫu thuật không, và có biện pháp điều trị nào khác cần thiết trước khi phẫu thuật không?” Bác sĩ tim mạch trả lời rằng chỉ định siêu âm tim trước phẫu thuật và anh ta yêu cầu xét nghiệm. 
Siêu âm tim cho thấy tim của ông Do đang co bóp bình thường (đẩy ra 60% thể tích của nó sau mỗi nhịp đập). Bác sĩ tim mạch cũng đo nồng độ troponin trong máu của bệnh nhân. Nồng độ troponin tăng cao khi bệnh nhân bị đau tim cấp tính. Mức troponin của ông Do nằm trong giới hạn bình thường, do đó không có tổn thương tim nào xảy ra cho đến nay. 
Về can thiệp điều trị, bác sĩ tim mạch khuyên nên truyền nitroglycerin liên tục để giúp ngăn ngừa thiếu máu cơ tim/tổn thương do đau tim trong quá trình gây mê. 

Một máy gây mê, với màn hình theo dõi các dấu hiệu sinh tồn ở bên trái và màn hình máy tính hồ sơ bệnh án điện tử ở bên phải.

Dr A gặp ông Do và phỏng vấn ông ngay trước mê mổ cấp cứu. Ông Do hiện đang bị đau bụng dữ dội vừa phải, buồn nôn, sốt và ớn lạnh. Ông ấy không bị đau ngực trong hai tuần qua, và không bị khó thở. Các dấu hiệu sinh tồn của ông ấy là nhịp tim = 100, HA = 150/80, nhịp thở = 20 nhịp thở/phút, độ bão hòa oxy 95% ở không khí trong phòng và nhiệt độ 37,8 độ C. Bác sĩ A kiểm tra bệnh nhân và thấy rằng đường thở trông bình thường, phổi trong, tiếng tim bình thường và bụng mềm trên vùng túi mật. Bác sĩ A giải thích kế hoạch gây mê toàn thân cho ông Do và thông báo cho bệnh nhân rằng nguy cơ biến chứng tim của ông đối với ca phẫu thuật cấp tính này cao hơn mức trung bình do tiền sử bệnh tim trước đây. 

TRONG PHÒNG MỔ: 

Ông Do sẽ ngủ trong ca phẫu thuật, và bác sĩ A sẽ có mặt suốt thời gian đó. Ông Do đang có sẵn đường truyền tĩnh mạch (IV) ở cánh tay trái. Trước khi phẫu thuật, bác sĩ A gây an thần cho bệnh nhân bằng 2 mg midazolam IV (Versed) một loại thuốc giảm lo âu benzodiazepine và 100 microgam fentanyl IV, một chất gây nghiện.  

Sau đó, anh ta luồn một ống thông thứ hai vào động mạch quay của bệnh nhân ở vị trí trên cổ tay phải.

Đường động mạch này được kết nối với màn hình điện tử để hiển thị sóng huyết áp và giá trị huyết áp liên tục trong suốt quá trình gây mê. Bác sĩ A dán năm miếng dán theo dõi điện tâm đồ lên ngực bệnh nhân và một máy đo oxy xung trên ngón tay thứ ba của bàn tay phải bệnh nhân. Bác sĩ A ghi chú trước khi gây mê các dấu hiệu sinh tồn là nhịp tim = 80 lần/phút, huyết áp (HA) = 130/80, và độ bão hòa oxy = 96% khi thở khí phòng, tăng lên 100% khi thở oxy qua mặt nạ.

Sau khi bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ trong hai phút, bác sĩ A thực hiện khởi mê nhanh theo trình tự bằng cách tiêm propofol (một loại thuốc ngủ có tác dụng thôi miên) và succinylcholine (một loại thuốc làm liệt cơ) vào đường tĩnh mạch. Y tá trong phòng mổ phụ giúp ấn sụn nhẫn ở cổ của ông Do xuống để nén thực quản và ngăn không cho bất kỳ chất gì trong dạ dày trào ngược lên đường thở. 

Mười giây sau khi tiêm propofol, bệnh nhân ngủ. Bốn mươi giây sau khi tiêm succinylcholine, bệnh nhân bị liệt cơ. Tại thời điểm này, bác sĩ A đưa ống soi thanh quản vào miệng bệnh nhân và hình dung dây thanh âm của bệnh nhân và lỗ vào thanh quản hoặc khí quản.

Dưới sự quan sát trực tiếp, bác sĩ A đưa một ống nội khí quản bằng nhựa rỗng (ống ET) vào khí quản của bệnh nhân, sau đó rút ống soi thanh quản ra. Vòng bít ở đầu xa của ống ET nằm ngay bên dưới dây thanh âm, và bác sĩ A bơm 3 ml không khí vào vòng bít để thổi phồng nó và cố định ống bằng một miếng bịt ngang với khí quản. 

Sau đó, bác sĩ A sử dụng thiết bị máy gây mê của mình để ép hơi thở qua ống ET vào phổi và lắng nghe cả hai bên ngực của ông Do bằng ống nghe để ghi lại âm thanh hơi thở có ở cả hai phổi. Bác sĩ A liếc nhìn màn hình theo dõi gây mê của mình, bao gồm một hàng cho carbon dioxide được phát hiện trong khí thở ra. Màn hình điều khiển theo dõi một sóng vuông so với thời gian, cho biết quá trình thông khí carbon dioxide (CO 2 ) hiện đang diễn ra ra khỏi phổi với mỗi lần thông khí. 

Bác sĩ A cố định ống ET vào môi trên bằng băng dính, vì vậy ống thở quan trọng không thể bị tuột ra trong quá trình phẫu thuật. Anh ta đặt máy thở để đưa một thể tích 800 ml vào phổi, chín lần mỗi phút. Anh ta đặt hỗn hợp khí hít vào là 50% oxy và 50% không khí, với nồng độ oxy thu được là 60% oxy. Dr A bật thiết bị hóa hơi Sevoflurane vào thời điểm này, thiết bị này sẽ giải phóng hơi Sevoflurane nồng độ 1,5% vào hỗn hợp khí thở. 

Bộ hóa hơi Sevoflurane (xem núm màu vàng) trên máy gây mê

Sevoflurane, một loại thuốc gây mê toàn thân dạng hít mạnh, đi từ phổi qua dòng máu đến não của bệnh nhân, nơi các phân tử sevoflurane di chuyển từ dòng máu vào não. Việc cung cấp liên tục các phân tử sevoflurane này đến não đảm bảo cả giấc ngủ và chứng quên. Bác sĩ A tiêm một liều 40 miligam rocuronium vào tĩnh mạch, một loại thuốc làm liệt cơ thứ hai sẽ khiến bệnh nhân bất động trong khoảng 30-40 phút.

Bác sĩ A chuẩn bị bắt đầu một đường truyền tĩnh mạch trung tâm vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải. Anh ta chuẩn bị bên phải cổ của bệnh nhân bằng xà phòng i-ốt Betadine và quấn cổ bên phải bằng khăn vô trùng. Anh ta đặt một đầu dò trên cổ bệnh nhân từ một thiết bị gọi là máy siêu âm. Máy siêu âm phản xạ sóng âm từ nội dung bên trong cổ và tạo ra hình ảnh đen trắng hai chiều của các tĩnh mạch, động mạch, cơ và dây thần kinh được tìm thấy ở đó. 

Bác sĩ A đâm một cây kim vào tĩnh mạch cảnh bên phải dưới hình ảnh siêu âm, sau đó luồn một sợi dây qua kim vào lòng (trung tâm) của tĩnh mạch. Vài giây sau, bác sĩ A trượt một ống thông tĩnh mạch rỗng qua dây dài 14 cm vào trung tâm của tĩnh mạch cảnh trong bên phải. 

Bác sĩ A tháo dây và kết nối ống nhỏ giọt tĩnh mạch với ống thông trung tâm. Sau đó, anh ta kết nối một giọt nitroglycerin đã chuẩn bị trước với một vòi khóa nằm trên đường truyền IV trung tâm, và bật một máy đã được lập trình sẵn để truyền liên tục một lượng nhỏ nitroglycerin vào tĩnh mạch cảnh trong của bệnh nhân.

Bác sĩ A lùi lại và kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân. Huyết áp là 100/50. Máy tính của máy đo huyết áp tính toán huyết áp động mạch trung bình (MAP) là ((2 X huyết áp tâm trương) + huyết áp tâm thu)/tất cả chia cho 3. Do đó, huyết áp động mạch trung bình là ((2 X 100) + 50)/chia cho 3 = 250/3, hay 83. 

Phạm vi huyết áp trung bình mong muốn cho trường hợp này sẽ là từ 65-90, và nhiệm vụ của bác sĩ A là kiểm soát huyết áp trong phạm vi này. Nhịp tim là 60 nhịp mỗi phút và nhiệm vụ của Dr A là giữ cho nhịp tim không quá cao hoặc quá thấp (60 – 80 nhịp mỗi phút là mục tiêu mong muốn). Độ bão hòa oxy là 100%, và nhiệm vụ của Dr A là giữ cho độ bão hòa oxy, hay O 2 sat, nằm trong khoảng 90-100%.

Bác sĩ A tiêm một liều kháng sinh tiêm tĩnh mạch trước khi rạch phẫu thuật, đồng thời tiêm hai loại thuốc chống buồn nôn tiêm tĩnh mạch, ondansetron (Zofran) và metoclopropamide (Reglan) để dự phòng. Anh ta băng kín mắt bệnh nhân để giác mạc không bị khô và trầy xước bất cứ lúc nào trong quá trình phẫu thuật.  

Bác sĩ A đưa một ống thông dạ dày qua miệng vào dạ dày của bệnh nhân và hút mọi chất chứa trong dạ dày ra ngoài. Anh ta đưa một đầu dò nhiệt độ vào mũi bệnh nhân và kết nối nó với máy theo dõi nhiệt độ. Anh ta hỗ trợ các y tá định vị và đệm cánh tay của bệnh nhân sát hai bên bụng. Sau đó, anh ta quấn một chiếc chăn Bair Hugger bằng nhựa lên phần ngực trên và đầu của bệnh nhân, đồng thời kết nối một thiết bị Bair Hugger để thổi không khí nóng qua túi để làm ấm bệnh nhân nếu cần trong quá trình gây mê. 

Bây giờ bệnh nhân đã sẵn sàng để bắt đầu phẫu thuật.

Một y tá chuẩn bị vùng bụng bằng cách bôi dung dịch sát trùng lên da. Kỹ thuật viên chà và bác sĩ phẫu thuật treo các thanh chắn bằng giấy vô trùng lên chu vi của bụng, cũng như một thanh chắn dọc bằng giấy vô trùng (màn hình ether) giữa bác sĩ gây mê và vị trí phẫu thuật bụng. 

Bác sĩ phẫu thuật gọi Thời gian chờ, tại thời điểm đó, nhân viên phòng mổ sẽ xem xét tên bệnh nhân, cuộc phẫu thuật đã lên kế hoạch, tình trạng dị ứng của bệnh nhân và thời gian ước tính cho cuộc phẫu thuật. 

Khi mọi thứ đã được chấp nhận, bác sĩ phẫu thuật bắt đầu phẫu thuật. Hầu như tất cả các ca cắt bỏ túi mật đều được thực hiện thông qua phương pháp nội soi mà không cần mở bụng. Bác sĩ phẫu thuật đưa một trocar sắc nhọn vào bụng, loại bỏ lõi trung tâm của thiết bị này, sau đó bơm khí carbon dioxide qua thiết bị vào bên trong bụng. 

Sau khi phần bên trong bụng được mở rộng như một quả bóng bay, một dụng cụ có camera ở đầu sẽ được đưa vào bụng và hình ảnh hai chiều của phần bên trong bụng được xem trên nhiều màn hình video. Bác sĩ phẫu thuật rạch nhiều vết nhỏ và đưa thêm các dụng cụ phẫu thuật vào bên trong bụng.

Sự kích thích của các vết rạch phẫu thuật làm cho huyết áp tăng lên. Áp suất động mạch trung bình (MAP) tăng từ 70 lên 95. Bác sĩ A tăng cường thuốc mê bằng cách tiêm thêm hai ml (100 microgam) fentanyl IV, đưa MAP trở lại 80 trong vòng hai phút. Việc bơm khí carbon dioxide vào bụng cũng kích thích, bởi vì nó kéo căng niêm mạc bụng (phúc mạc), và MAP lại tăng lên 95. 

Lần này bác sĩ A tăng tốc độ truyền nhỏ giọt nitroglycerin. Nitroglycerin làm giãn các mạch máu tĩnh mạch trong cơ thể làm giảm huyết áp, đồng thời làm giãn các động mạch vành. Anh ấy cũng bắt đầu truyền liên tục propofol qua máy bơm tĩnh mạch để tăng nồng độ thuốc mê và hạ huyết áp hơn nữa. MAP giảm xuống 80 một lần nữa.

Phẫu thuật viên yêu cầu nghiêng bàn mổ sao cho đầu bệnh nhân cao hơn chân, nửa người bên phải cao hơn bên trái. Dr A hoàn thành việc định vị này bằng cách ấn các nút trên bảng điều khiển. 

Mục đích của việc định vị này là để trọng lực di chuyển ruột và các thành phần trong ổ bụng xuống dưới về phía chân bệnh nhân và về phía bên trái, nhờ đó làm rõ khu vực túi mật ở góc phần tư phía trên bên phải của bụng. 

Có những hậu quả về huyết động (huyết áp và nhịp tim) đối với sự thay đổi tư thế này. MAP giảm xuống 55 và nhịp tim giảm xuống 55. Bác sĩ A điều trị tình trạng giảm nhịp tim bằng cách tiêm atropine vào tĩnh mạch, một loại thuốc kháng cholinergic ngăn chặn nhịp tim chậm và nhịp tim tăng trở lại 65. Anh ấy chọn điều trị MAP thấp bằng cách tiêm một lượng nhỏ (5 miligam) thuốc gọi là ephedrine, có tác dụng làm tăng cả huyết áp và nhịp tim. MAP trở về 70.

Chảy máu rất ít trong quá trình cắt bỏ túi mật và bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm hoàn thành ca phẫu thuật trong khoảng 45 phút. Trong thời gian này, bác sĩ A tiếp tục gây mê duy trì bằng sevoflurane và propofol, đồng thời tiêm thêm liều thuốc làm liệt cơ rocuronium 20 miligam (để giữ cho bệnh nhân bị liệt cơ) và chất gây mê fentanyl 100 microgam (để giảm đau liên tục).

Khi các bác sĩ phẫu thuật đóng những vết rạch cuối cùng, bác sĩ A sẽ rút ống thông dạ dày qua miệng và loại bỏ thuốc gây mê. Ngừng truyền propofol. Ngưng cho Sevoflurane. Bàn phòng mổ được trả về vị trí bằng phẳng. Tình trạng liệt cơ do rocuronium được đảo ngược bằng cách tiêm IV một loại thuốc gọi là sugammadex. Khi thuốc mê nhẹ đi, huyết áp và nhịp tim có thể dự đoán được sẽ tăng lên, khi cơ thể bệnh nhân bắt đầu cảm nhận được sự kích thích của ống thở trong khí quản và cảm giác của việc sửa chữa phẫu thuật đã hoàn thành. Sau khi bệnh nhân đủ tỉnh táo để tự thở, bác sĩ A sẽ tháo ống ET và đặt mặt nạ dưỡng khí lên mũi và miệng của bệnh nhân. 

Tất cả các biện pháp chăm sóc tích cực là một nỗ lực để duy trì Đường thở-Thở-Lưu thông, theo thứ tự đó. Bác sĩ A xác nhận rằng đường thở của bệnh nhân được thông thoáng trong trường hợp không có ống ET và bệnh nhân đang thở đầy đủ. 

Bác sĩ A kiểm tra lại các dấu hiệu sinh tồn và thấy rằng độ bão hòa oxy là 98%, nhịp tim là 110 và MAP là 110. Nhịp tim và huyết áp tăng cao là nguy hiểm đối với bệnh động mạch vành đã biết của bệnh nhân này. Nhịp tim tăng cao làm tăng mức tiêu thụ oxy của tim và giảm thời gian lấp đầy động mạch vành giữa các nhịp đập. Huyết áp tăng cao cũng làm tăng mức tiêu thụ oxy của tim và khiến bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương tim hoặc đau tim cao hơn. Bác sĩ A điều trị cả nhịp tim và huyết áp tăng cao bằng cách tiêm 10 miligam labetalol (một loại thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch) giúp giảm nhịp tim xuống 90 và hạ MAP xuống 90 trong vòng hai phút. Liều IV labetalol thứ hai đưa nhịp tim xuống 70 và MAP xuống 80 trong vòng hai phút nữa. Tại thời điểm này Dr. A hài lòng rằng bệnh nhân đã ổn định và nhân viên chuẩn bị chuyển bệnh nhân đến đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU). Một chiếc giường bệnh được đặt ở bên cạnh bàn mổ và các màn hình được ngắt kết nối với bệnh nhân. 

Hộ lý, y tá và bác sĩ trượt một thiết bị lăn bên dưới bệnh nhân, và đếm đến ba, họ lăn bệnh nhân lên giường bệnh. Bác sĩ A đeo mặt nạ dưỡng khí trên mặt bệnh nhân, nâng đầu bệnh nhân lên 30 độ và đảm bảo đường truyền IV, đường truyền động mạch và các ống dẫn truyền tĩnh mạch cảnh bên trong đều còn nguyên vẹn và không bị rối để chuyển đến PACU. Việc truyền nitroglycerin cơ bản được tiếp tục xuyên suốt, theo yêu cầu của bác sĩ tim mạch.

SAU GÂY MÊ: 

Trong PACU, các y tá kết nối lại bệnh nhân với các thiết bị theo dõi tương tự được đeo trong quá trình gây mê. Một y tá đã đăng ký đích thân chăm sóc bệnh nhân trong PACU. Bác sĩ gây mê viết tất cả các đơn thuốc giảm đau, thuốc trợ tim và thuốc chống buồn nôn.

Bệnh nhân sẽ ở trong PACU khoảng một giờ, trước khi được chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) để tiếp tục theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim và tiếp tục sử dụng nitroglycerin IV. Sau khi bệnh nhân được chuyển đến ICU, bác sĩ A sẽ liên hệ với cả nhóm ICU và bác sĩ tim mạch và giao trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân cho họ. Trong ICU, bác sĩ tim mạch yêu cầu nồng độ troponin một lần nữa, để xác định xem bệnh nhân có bị đau tim trong khi phẫu thuật hay không. Nồng độ troponin được phát hiện là thấp, cho thấy không có tổn thương tim nào xảy ra. Bệnh nhân thức dậy trong trạng thái hài lòng, hết đau bụng. Các dấu hiệu sinh tồn của ông vẫn bình thường.

Đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)

Vào ngày hôm sau, bệnh nhân ngừng truyền nitroglycerin, ngừng điều trị bằng oxy và anh ta được chuyển về giường bệnh sau phẫu thuật. Vào ngày hôm sau anh ấy xuất viện về nhà.

Phần này mô tả những gì bác sĩ gây mê thực hiện khi thực hiện một ca gây mê khó vừa phải. Phẫu thuật túi mật không phải là không có rủi ro và không phải tất cả các ca phẫu thuật túi mật đều kết thúc tốt đẹp. Trong 5-10% ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi, những khó khăn về kỹ thuật giải phẫu buộc phẫu thuật viên phải chuyển sang phương pháp mổ hở đòi hỏi đường rạch lớn hơn và gây đau nhiều hơn sau mổ.

Vị trí phẫu thuật mở cắt túi mật

Như trong bất kỳ cuộc phẫu thuật trong ổ bụng nào, phẫu thuật cắt túi mật có thể dẫn đến các biến chứng phẫu thuật như:

  • Nhiễm trùng
  • Chảy máu
  • Sưng tấy
  • Rò rỉ mật
  • Tổn thương ống mật
  • Tổn thương ruột hoặc mạch máu

Phẫu thuật túi mật nội soi có thể dẫn đến các biến chứng y tế sau phẫu thuật như đau tim, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, thuyên tắc phổi (cục máu đông ở phổi) hoặc hiếm là tử vong. (Năm 1987, biểu tượng nhạc pop Andy Warhol, 58 tuổi, qua đời chỉ vài giờ sau ca phẫu thuật cắt túi mật tại một bệnh viện nổi tiếng ở Thành phố New York).  Không ai từng tiết lộ điều gì đã xảy ra trong trường hợp của ông Warhol, nhưng những thử thách trong gây mê cho ca phẫu thuật đó là tương tự như những gì đã nêu ở trên. 

Đây là những gì một bác sĩ gây mê làm. Bác sĩ bác sĩ gây mê của bạn không phải là “người sử dụng khí ga”. Bác sĩ gây mê của bạn là người bảo vệ bạn khi bạn bất tỉnh và tính mạng đang đi theo con dao mổ. Trong khi bác sĩ phẫu thuật của bạn chăm sóc vết mổ, bác sĩ gây mê của bạn sẽ chăm sóc tim, não, phổi và phần còn lại của cơ thể bạn. . . trước, trong và sau khi phẫu thuật của bạn.

Đăng bởi hocmaster

Kho lưu trữ các bài giảng y khoa miễn phí của bác sĩ Học, chuyên gia gây mê hồi sức tại Việt Nam, giảng viên Đại học Duy Tân & Đại học Y Dược Đà Nẵng.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s

%d người thích bài này: