Kỹ năng quan trọng nhất đối với bác sĩ gây mê là gì? Tôi đặt câu hỏi này khi tôi dạy về gây mê cho sinh viên cả chuyên khoa lẫn đa khoa. Câu trả lời thường gặp nhất của họ là . . . khả năng đặt ống nội khí quản. Đây là câu trả lời sai.
Kỹ năng quan trọng nhất đối với bác sĩ gây mê là . . . sử dụng mặt nạ thông khí (facemask ventilation). Tại sao?
Tất cả các chăm sóc y tế cấp tính đều tuân theo trình tự ABC, hoặc Đường thở, Hơi thở, Tuần hoàn. Kiểm soát đường thở là ưu tiên lâm sàng quan trọng nhất trong chăm sóc gây mê. Đặt ống nội khí quản để thiết lập đường thở là một kỹ năng cần thiết, nhưng đôi khi rất khó hoặc gần như không thể đặt ống nội khí quản trong lần thử đầu tiên.
Thuật toán đường thở khó (Difficult Airway Algorithm) của Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) cũng nêu chi tiết về giải quyết vấn đề này. Thuật toán khuyến nghị “Tích cực theo đuổi các cơ hội để cung cấp oxy bổ sung trong suốt quá trình quản lý đường thở khó. Các cơ hội để cung cấp oxy bổ sung bao gồm (nhưng không giới hạn ở) cung cấp oxy bằng ống thông mũi, mặt nạ hoặc LMA, bơm hơi; và cung cấp oxy bằng mặt nạ, ống thổi hoặc ống thông mũi sau khi rút nội khí quản“.
Trong các tình huống khẩn cấp, việc duy trì cung cấp oxy bằng mặt nạ là rất quan trọng trong cả hai lộ trình.
Trong THÔNG KHÍ MẶT NẠ KHÔNG ĐẦY ĐỦ ở phía bên phải bắt đầu bằng CONSIDER/ATTEMPT SGA (Xem xét/Thử SGA (Supraglottic Airway-Đường thở trên thanh môn)), nhưng nếu việc đặt SGA không thành công, đường dẫn THÔNG KHÍ MẶT NẠ KHÔNG ĐẦY ĐỦ bên phải sẽ dẫn trực tiếp đến thuật toán LỘ TRÌNH KHẨN CẤP có tiêu đề “Thông khí không đầy đủ, đặt nội khí quản không thành công”…
Đây là tình huống mà mọi bác sĩ gây mê đều lo sợ và mọi bác sĩ gây mê đều hy vọng tránh được. Việc không cung cấp oxy cho bệnh nhân có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy và chết não trong thời gian ngắn nhất là ba phút.
Trong thực tế, ước tính có 1 – 2 bệnh nhân trong số 100 bệnh nhân, hoặc 7 – 10 bệnh nhân mỗi năm, đặt nội khí quản khó ngoài dự kiến. Trong đánh giá trước phẫu thuật, khi bạn tin rằng việc đặt nội khí quản cho họ sẽ diễn ra bình thường hoặc chỉ khó ở mức độ vừa phải. Sau khi ta gây mê toàn thân và làm liệt bệnh nhân, ta thấy thanh quản của họ ở phía trước và khó nhìn thấy bằng nội soi thanh quản trực tiếp. Ở những bệnh nhân mà những nỗ lực ban đầu của bạn không thành công, cần phải nội soi thanh quản lặp lại và thông khí bằng mặt nạ giữa các lần nội soi thanh quản để duy trì oxy và thông khí là rất quan trọng.
Lần thử đặt nội khí quản thứ hai có thể liên quan đến việc thay đổi vị trí đầu và cổ, hút miệng hầu họng hoặc một ống soi thanh quản khác. Nếu những sửa đổi này không thành công, soi thanh quản video được chỉ định. Một nghiên cứu gần đây trên tờ Anesthesiology cho thấy nội soi thanh quản bằng video là kỹ thuật thành công nhất để đặt nội khí quản thành công sau khi nội soi thanh quản trực tiếp thất bại, với tỷ lệ cứu sống là 92%. Soi thanh quản bằng video được biết là có liên quan đến việc cải thiện hình ảnh của thanh quản, mặc dù việc đặt ống vào khí quản vẫn có thể yêu cầu thử lại nhiều lần, đòi hỏi phải thay đổi đường cong của ống thông hoặc định vị lại ống soi thanh quản.
Một số người có thể lập luận rằng việc sử dụng nội soi thanh quản bằng video cho lần thử đặt nội khí quản đầu tiên sẽ loại bỏ được vấn đề này. Nhưng như đã mô tả ở trên, đối với đường thở khó khăn hoặc bệnh nhân béo phì, ngay cả nội soi thanh quản bằng video cũng có thể yêu cầu lặp lại nhiều lần vì khó đưa ống vào khí quản. Không có dữ liệu nào chứng minh rằng nội soi thanh quản bằng video ban đầu an toàn hơn hoặc hiệu quả hơn so với nội soi thanh quản trực tiếp khi các bác sĩ gây mê sử dụng trong phòng mổ.
Đường thở và Hơi thở phải được duy trì bằng thông khí qua mặt nạ cho đến khi đường thở qua nội khí quản hoặc đường thở trên thanh môn được thiết lập. Kỹ năng thủ công để duy trì độ kín giữa mặt nạ và mặt bệnh nhân đòi hỏi sức mạnh. Bốn ngón tay giữ chặt phần đuôi của mặt nạ vào cằm, đồng thời dùng để kéo dài cổ của bệnh nhân. Ngón tay cái ấn mặt trên của mặt nạ xuống sống mũi. Tay phải bóp túi thông khí trên máy gây mê.
Bác sĩ gây mê với bàn tay trái bị thương hoặc bị suy yếu không thể giúp thở an toàn cho bệnh nhân qua mặt nạ, đặc biệt là bệnh nhân thừa cân hoặc bệnh nhân có râu hoặc giải phẫu khuôn mặt bất thường. Do đó, bác sĩ gây mê với bàn tay trái bị thương hoặc bị suy yếu không nên tiến hành gây mê toàn thân. Các bác sĩ gây mê sẽ khôn ngoan để tránh bị thương ở tay hoặc cổ tay có thể khiến họ thất nghiệp. Các bác sĩ gây mê sẽ là khôn ngoan để tránh rơi vào bàn tay dang rộng của họ. Các trò tiêu khiển như đạp xe, trượt ván, trượt patanh, leo thang và leo núi đá đều tiềm ẩn nguy cơ gây thương tích ở tay. Bác sĩ gây mê có nên tránh những hoạt động này không? Ít nhất, các bác sĩ gây mê cần phải quá cẩn thận với những hoạt động này.
Thực hành trong phòng mổ yêu cầu các bác sĩ gây mê thực hiện nhiều quy trình kỹ thuật bổ sung, bao gồm đặt IV, đường động mạch, ống thông tĩnh mạch trung tâm, gây tê cột sống, gây tê ngoài màng cứng và gây tê dây thần kinh khu vực dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Mỗi kỹ năng trong số này đều quan trọng, nhưng không có kỹ năng nào quan trọng bằng khả năng giữ cho bệnh nhân được cung cấp oxy, đầu tiên là bằng mặt nạ và thứ hai là bằng cách đặt ống dẫn khí.
HOCMASTER 